Formulário

REQUERIMENTO - VIGILÂNCIA SANITÁRIA

I-INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS(caso já possua alvará ou cadastro sanitário)

Nº cadastro CEVS

Nº do processo de origem/licença de funcionamento (caso já possua)

II-SOLICITAÇÃO

Objeto da solicitação (assinale opções abaixo e registre o nº CEVS, caso já possua)

Equipamento

Estabelecimento

Veículo

Nº CEVS (Cadastro Estadual de Vigilância Sanitária)

Tipo de solicitação

Alteração de dados cadastrais (assinale no item 5, abaixo, o(s) tipos(s) de alteração(ões))
Alvará sanitário inicial/cadastro sanitário inicial
Assunção de responsabilidade técnica.
Cancelamento de alvará sanitário/desativação do CEVS
Certificado de vistoria sanitária em veículo (autônomo)
Inutilização de produtos (anexar relação contendo descrição, quantidade, lote e validade, assinada pelo resp. técnico)
Reativação do CEVS/alvará sanitário
Renovação do alvará sanitário
Segunda via de alvará sanitário
Rubrica de livro (preencha os campos abaixo)

Livros Quantidades de folhas

Tipo de alteração

Alteração em razão social (preencha abaixo)

Fusão

Incorporação

Cisão

Sucessão

CNPJ anterior

Ampliação/redução de: atividade/classe e/ou categoria de produto (alteração de atividade)
Assunção de responsabilidade técnica
Baixa de responsabilidade técnica
Endereço
Número de leitos (informe a quantidade abaixo)

Número e/ou tipo de equipamento de saúde (informe a quantidade abaixo)

Responsabilidade legal (alteração de sócios)

III-IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO Natureza jurídica:

Pessoa fisíca

Pessoa Jurídica

Nome / Razão social Nome Fantasia CNPJ / CPF

Inscrição estadual

Inscrição municipal (caso já possua)

IV-LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

(Rua/Av.)

Nº

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

CEP

Inscrição Municipal

Contato

Telefone

V-DADOS DO REQUERENTE Nome

CPF

Endereço

(Rua/Av.)

Nº

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

CEP

VI-CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO(uso da vigilância sanitária) Código CNAE Descrição da atividade econômica de interesse à saúde desenvolvida

Caso desenvolva atividades abaixo relacionadas, complementar informações em formulário específico

Atividade relacionada a produtos de interesse á saúde

Atividade de prestação de serviço de saúde

Equipamentos de saúde

Número de funcionários

próprios

+ terceirizados

+ autônomos

= total

Possui

A-Piscina de uso coletivo?

Sim

Não

B-Dispensação de produtos de controle especial?

Sim

Não

Situação (Obs. Contribuinte albergado desenvolve atividades em instalações de outra empresa)

Albergante

Albergado (informe CNPJ do albergante, no caso de albergado terceirizado)

CNPJ do albergante

Tipo

Matriz / Mantenedora

Filial / Mantido (informe CNPJ matriz / mantenedora no caso de filial)

CNPJ Matriz/Mantenedora

Esfera administrativa

Privado

Federal

Estadual

Municipal

Natureza da organização

Unidade de ensino e pesquisa

Universitária

Escola superior isolada

Auxiliar de ensino

Não possui unidade desse tipo

VII-Identificação dos responsáveis - Legal e técnicos Nome do responsável legal

CPF

CBO (código e descrição da classificação brasileira de ocupações)

Nome do responsável técnico

CPF

Sigla conselho profissional

Nº inscrição conselho

2ª a 6ª - Horário de trabalho no estabelecimento

Sábado - Horário de trabalho no estabelecimento

Nome do resp. técnico substituto

CPF

Sigla conselho profissional

Nº inscrição conselho

2ª a 6ª - Horário de trabalho no estabelecimento

Sábado - Horário de trabalho no estabelecimento

DECLARAÇÃO

Declaramos cumprir a legislação vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário e seu(s) anexo(s).

Data da solicitação: